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실손의료보험은 국민 3,000만 명 이상이 가입한 대표적인 건강보험 상품입니다.
하지만 실손보험은 가입 시점에 따라 1세대부터 5세대까지 나뉘며,
그중 2021년 7월부터 새로 시행된 5세대 실손보험은
이전 세대와 비교해 보장 구조, 보험료 책정 방식, 갱신 조건에서 큰 차이를 보입니다.
그렇다면 4세대와 5세대 실손보험은 구체적으로 어떻게 다를까요?
이 글에서는 두 세대의 핵심 비교 포인트, 장단점, 선택 기준까지 정리해 드립니다.
1. 4세대 vs 5세대 실손보험 구조 비교
실손보험은 의료비를 보장해주는 상품으로,
비급여 의료 남용과 보험료 적자 문제가 지속되자 제도적으로 단계적 개편이 진행되어 왔습니다.
4세대와 5세대의 가장 큰 차이점은 **“청구 방식과 보험료 인상 기준”**입니다.
✅ 표: 4세대와 5세대 핵심 비교
| 시행 시기 | 2020년 7월~ | 2021년 7월~ |
| 구조 | 급여/비급여 통합 보장 | 급여/비급여 분리 보장 |
| 자기부담금 | 비급여 20% 고정 | 비급여 최대 30% + 3년간 청구이력 반영 |
| 특약 분리 | X | O (비급여 항목 특약 분리 선택) |
| 보험료 인상 | 전체 인상 가능 | 개인 의료이용률 따라 인상 |
| 도수치료, MRI 등 | 일정 횟수 제한 | 횟수 제한 + 50~70% 자기부담 |
5세대 실손은 '비급여 항목 특약화'를 통해 의료 쇼핑을 줄이고,
청구 많으면 보험료 인상, 청구 적으면 할인되는 구조입니다.
2. 보험료 비교 – 실제 부담은 얼마나?
실제 가입자 입장에서 가장 궁금한 것은 보험료입니다.
보통 4세대 실손은 평균 2~3만 원대, 5세대는 1만 원대 초반부터 시작합니다.
✅ 보험료 예시 (30세 남성, 표준체 기준)
| 월 보험료 | 약 26,000원 | 약 13,000원 |
| 보장 항목 | 급여 + 비급여 | 급여 기본 + 비급여 선택 |
| 자기부담금 | 비급여 20% | 비급여 최대 30% |
초기 보험료는 5세대가 절반 수준으로 매우 저렴하지만,
청구가 잦은 경우 3년 주기 인상폭이 클 수 있음을 유의해야 합니다.
3. 장단점 비교 – 어떤 세대가 나에게 유리할까?
✅ 4세대 실손 장점
- 비급여 진료도 보장 범위 넓음
- 청구 많이 해도 보험료 일괄 인상 방식 → 상대적 안정성
- 특약 구성이 단순함
❌ 4세대 단점
- 보험료가 비교적 비쌈
- 자기부담금 20%
- 도수치료 등 일부 항목 보장 축소 (횟수 제한)
✅ 5세대 실손 장점
- 보험료 저렴 (처음 가입 시 최대 50% 절감)
- 특약을 골라 가입 가능 (내게 필요한 것만 보장 가능)
- 의료 이용 적으면 보험료 할인 가능
❌ 5세대 단점
- 비급여 진료 자주 받는 사람은 보험료 인상
- 자기부담금 최대 30% → 진료 시 실질 부담 증가
- 특약 선택 미숙 시 보장 공백 가능성
4. 어떤 실손보험이 나에게 유리할까? 선택 팁
✅ 이런 분께는 5세대 실손이 유리합니다
- 병원 거의 안 가는 건강한 20~40대
- 실손보험을 처음 가입하려는 사회 초년생
- 보험료 절감이 최우선인 가입자
- 주로 급여 항목 진료만 받는 분
✅ 이런 분께는 4세대 유지 또는 전환이 유리합니다
- MRI, 도수치료, 비급여 진료를 자주 받는 분
- 만성질환 보유자 (고혈압, 당뇨 등)
- 갱신 시 보험료 급등이 부담스러운 중장년층
- 의료이용이 많아 5세대 가입 거절 위험 있는 경우
5세대 실손보험은 보험료는 낮지만, 의료이용에 따라 인상 가능성이 크고,
4세대는 보험료는 높지만, 안정적인 보장 구조를 유지할 수 있는 장점이 있습니다.
따라서 자신의 건강 상태와 의료 이용 패턴에 따라 합리적인 선택이 필요합니다.
가입 전에는 반드시 보장 항목, 특약 구성, 자기부담금 조건을 비교한 후
전문가 상담이나 보험 비교 사이트를 통해 조건별 시뮬레이션을 해보시길 추천드립니다.
